意识障碍的分类及鉴别

正常意识：觉醒水平和意识水平均处于正常，语言流畅、思维敏锐、表达准确、行为及情绪正常，对刺激的反应敏捷，脑电生理正常。

    意识障碍是脑及脑干功能活动的抑制状态，表现为人对自身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常。

意识障碍的分类：

1、       以觉醒度改变为主的意识障碍

 1、嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当推动或呼唤患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。
    2、昏睡： 是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般外界刺激不能使其觉醒，给予较剧烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。

3、昏迷:是指意识完全丧失，不能自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。程度可分为：

  （1）浅昏迷：表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射）。

（2）中度昏迷：对外界一把刺激无反应，强烈疼痛刺激时见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。

（3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征已经发生明显变化，呼吸不规则。

二、以意识内容改变为主的意识障碍

1、意识模糊：注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。

2、谵妄状态：对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。起病急，持续时间多为数小时至数天，个别可持续更长时间。发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。

三、以意识范围改变为主的意识障碍

1、朦胧状态：意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，常有定向力障碍，常有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。多突发突止，发作后结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。

2、漫游性自动症：以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。例如在室内或在室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。清醒后不能回忆，在睡眠中发生的称之为梦游症，在觉醒状态下发生的称之为神游症。多见于癫痫及癔症。也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。

四、特殊类型的意识障碍

1、植物状态：患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有自发的无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作，存在吸允、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。存在觉醒-睡眠周期，但可能缺乏昼夜睡眠节律。睡眠期和觉醒期持续时间长短不定。

注：有觉醒但无意识内容。可能发展为脑死亡。

持续性植物状态：植物状态超过1个月。有机会恢复意识。

永久性植物状态：非外伤导致的植物状态超过3个月，外伤导致的植物状态超过12个月。基本不能恢复意识了。

2、最低意识状态：是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清醒度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。

   意识的行为活动是间断而不连续的，却是可以重复的，表现为：

  （1）执行简单指令；

  （2）用姿势或言语表达是或否，无论是否正确

  （3）表达可以理解的言语

  （4）有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。

   注意：上述4项有可能只存在1项或以上。患者可能同时存在偏盲、瘫痪、感觉障碍及颅神经麻痹等情况。此种状态为脑损伤后功能恢复的过渡阶段，可能逐渐好转，也可以停滞于此阶段

   植物状态所具有的特点最低意识状态均有，只是比植物状态高级而已，即最低意识状态有觉醒和有限的意识内容。正常的意识既有觉醒又有意识内容。

PS：判断走出最低意识状态：

（1）    功能性交流，能与人进行有效的沟通，比如通过语言、书写、眨眼、手指的运动等方式。比如及时告诉家人银行卡密码。

（2）    功能性物体使用，比如能把梳子放到头上做梳头的动作，或用笔在纸上写字。

3、去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双眼凝视或无目的的活动，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实际无意识。存在觉醒-睡眠周期，但时间是紊乱的。患者缺乏随意运动，但原始活动保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或自发性强笑。四肢腱反射亢进，病理反射阳性。大小便失禁，腺体分泌亢进。觉醒时交感神经功能亢进，睡眠时副交感神经功能占优势。患者表现特殊的身体姿势，双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足趾曲。

4、脑死亡：指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆丧失、必须具备三项基本条件：（1）深昏迷

（2）脑干反射全部消失

（3）无自主呼吸

意识障碍的鉴别诊断：

1、闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能说话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己意愿。

2、木僵：表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留，多伴有蜡样屈曲，违拗症，言语刺激触及其痛处时又流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能够清楚会议发病过程。见于紧张性木僵，严重抑郁症及反应性精神障碍的反应性木僵。

3、痴呆：患者意识水平一般正常，常表现为记忆力、计算力、时间空间定向力及执行能力下降。