不畏艰难，急人所急，千方百计，成功置管---四川省建筑医院内四科静疗小组工作纪实

　　近日，内四科一位91岁老年女性患者，突发感染性休克。该患者入院诊断肺炎、脑膜瘤。患者颜面、双上肢、躯干、双侧大腿重度水肿，血压66/42mmHg。患者全身外周静脉细若毛发，想建立一根静脉通路非常困难。但夜班值班护士余巧还是在值班医生江慧副主任医生的协助下，历经半小时才在患者的膝关节处打了1根留置针，以维持患者的静脉补液通路。晨交班时，值班医生、护士和护士长沟通，该患者病情危重，感染重，血压需要持续微泵泵入多巴胺才能维持，而膝盖处的留置针不能长时间输入多巴胺，能不能再建立一条静脉通路?

　　护士长雷蓉对这个病人的血管情况十分了解。她曾为该患者进行2次PICC置管，由于患者两侧贵要静脉、肱静脉畸形，动静脉伴行，管腔狭窄，两次导管都只是置入到腋窝下就不能再向前送入了。所以PICC导管每次只使用3个月就提前拔管了。而目前患者的病情不稳定，感染重，血容量不足，考虑到患者的血管条件极差的情况，再进行PICC置管的失败风险极大，因此建议请麻醉科进行CVC置管。

　　主管医生为保证患者治疗的顺利进行，立即与患者家属进行沟通置管事项，签署经中心静脉置管的同意书。11:24麻醉科医生王建银、助手王秭萱到病房为患者进行置管风险评估。他们发现患者右颈部甲状腺大结节，不利于进行锁骨下CVC置管，于是选择左侧大腿根部的股静脉进行置管术。穿刺成功后置入导丝10cm后受阻，拔出穿刺针，在导丝引导下置入中心静脉导管5cm后受阻，回抽静脉血通畅，拔出导丝并固定导管。固定后再次检查导管不通畅，于是拔出导管，加压包扎。再以同样方法选择右侧股静脉穿刺，尝试性穿刺无回血后放弃，此次穿刺失败。

　　14:00当护士长了解患者CVC置管失败后，首先想到的是病人如果膝关节上的留置针如果不能继续使用时，病人的抢救该怎样得到保障呢?于是与静脉治疗小组成员谢霞、杨茜、吴素英等讨论后，决定使用血管B超机再检查下患者的双上肢血管，看有没有可能找到一条深静脉血管进行置管。但很可惜的是，患者的血管管腔太小、管腔内畸形，存在多个变异交叉融合，送管失败的可能性非常高。怎么办?看着虚弱的病人，以及患者家属期盼的眼神，大家的心情非常沉重!

　　这时，雷蓉护士长说，从患者的颈外静脉置PICC导管吧?患者的颈外静脉随着患者的呼吸若隐若现。杨茜静疗护士用B超机看了下血管管腔内壁是光滑的，但是血管与锁骨交汇处明显的有一处血管扭曲变形处，而且B超机对锁骨下的血管无法探查到走行方向。有可能送管不畅，或导管送入过程中发生反折，也有可能穿刺时刺破甲状腺大结节，发生意外。

　　我们向患者的女儿尹女士说，患者外周血管实在是找不到血管扎了，而且CVC能置管的地方也失败了，但是患者不能停升压药，一停，血压就稳不住。目前唯一能够置管的地方，就是这根颈静脉了。但血管在体内的走向无法用肉眼捕捉到，我们也不能保证100%置管成功。尹女士立即说：“没关系，我相信你们，只要我妈妈置管时不疼就行，我签字!”“放心吧，置管时我们会使用一点麻药，婆婆不会疼的!”

　　做好置管前的准备，消毒好颈部皮肤。助手吴素英按住患者颈静脉与锁骨交汇处，让血管充盈起来，而不会因为患者呼吸使血管塌陷。护士长雷蓉在颈静脉穿刺处皮下给患者进行局部麻醉，减轻患者穿刺时的疼痛。穿刺针很顺利地刺入血管，但却没有回血，使用导丝进行探查，发现阻塞。再次调整穿刺针的位置，避免用力过猛刺入甲状腺，仍然没有回血，再用导丝探查，虽然有阻力，经调整后能送入10cm导丝，取出导丝后发现导丝上有少量回血，证明穿刺针在血管中。再次送入导丝约18cm后取出穿刺针，进行扩皮、送穿刺鞘、取出导丝、送入裁剪好的PICC导管，一切似乎进行地顺利，突然又发生了特殊情况!

　　导管只能送入5cm!这个地方恰恰是术前我们讨论到最有可能置管失败的一个地方。怎么办?经过3次调整送进去的管子又弹了出来。病人这时候也变得有些焦躁。“我要喝水，喝水……”“李婆婆，你再坚持下，放松，深呼吸。”吴素英护士轻声安慰道。患者用力抬了抬脖子，正当我们要安抚病人时，突然发现导管一下子很顺利地送进去了，雷蓉护士长立马让助手吴素英扶住患者的脖子，顺势将导管送入预定长度。抽回血顺利，置管成功!在场的人都松了口气。将患者的导管妥善固定、包扎，指导陪护止血方法及防导管脱落的方法。

　　尹女士看到我们置管成功，感激得泪眼婆娑。她向我们竖起来大拇指，“我就知道，护士长你能行!谢谢，谢谢你们大家!”

　　虽然，患者现在还没有脱离生命危险，但是看到那根PICC导管正常地使用，我们医护人员的心就踏实了。通过这次高难度的置管经历，为以后置管积累了宝贵的实战经验，我院将继续以精湛的医疗技术为人民的健康服务。